2013春大陸華東地區爆發了嚴重的禽流感(H7N9)事件,臺灣也傳出一例確診案例。雖然大陸當局宣稱目前仍未達到「人傳人」的地步,但是2003年的SARS風暴重創亞洲地區的殷鑑不遠,兩岸又是全世界最密切往返的兩個地區,就第一線防疫工作而言,十分難以防堵H7N9病毒不入侵臺灣,更無法防止其擴散效應。兩岸在2010年12月21日已經簽署了「兩岸醫藥衛生合作協議」,針對此次疫情,大陸方面也已經提供「病毒株」給臺灣作為防疫研究之用,(註1) 但對於疫情進入臺灣或進入臺灣產生「人傳人」變異症狀能有多大助益,恐怕仍是未知數。就兩岸的現狀而言,如何攜手合作對抗H7N9,而非阻斷兩岸人員貨物交流的正常生活或祈禱病毒不會入侵與擴散可能才是最務實的作法。
壹、前言
目前兩岸人民互動往來頻繁,除了投資金額屢創新高外,人員與貨物往來頻繁的程度恐怕超越世界上任兩個地區或國家。以2012年為例,臺灣赴大陸的人次高達534萬人,若以人口比來算,臺灣一年約有23.2%的人口赴大陸,若以1987開放探親開始到2012年底計算,臺灣赴大陸累積人數更高達7,165.2萬人次;2012年大陸赴臺人數也達到200萬人次,幾乎是臺灣人口的十分之一。臺商自1991年至2012年在大陸累積的投資金額更達到了1,244.9億美元;大陸對臺投資金額亦有34萬美元。2012年臺灣出口至大陸有807.292億美元,進口則有409.1億美元;大陸出口至臺灣有1,322.01億美元,大陸自臺灣進口則有367.89億美元。就總體數據而言,兩岸間人流、金流與物流的數字均是極大的量體。然而在如此密切往來的情況下,兩岸間的衛生疾病與醫療卻缺乏相對應的制度設計,尤其在過去尚未簽署「兩岸醫藥衛生合作協議」時期,兩岸交流過程如遭遇醫藥衛生問題,只能透過海基海協兩會進行簡單的聯絡與瞭解,並各自將資訊轉介給所屬的主管機關,再由主管機關依照職權處理。但是兩岸曾經發生SARS疫情和三鹿毒奶粉等衛生事件,在聯繫過程中不僅缺乏效率,且許多重要的訊息無法及時、正確與完整的被傳遞,對民眾的健康與生命安全產生不可逆的傷害。(註2) 另外,臺灣的中藥材有高達九成仰賴大陸輸臺,目前也尚未有明確且統一的檢驗標準,地方衛生機關進行市售中藥材與中藥抽查時常檢驗出重金屬與農藥含量超過標準,國人赴大陸地區工作與旅遊,如遭遇緊急重大傷病需要返臺就醫時,在沒有統一官方窗口情況下,僅能尋求國際緊急醫療救援組織的協助,家屬往往得負擔高額的救援費用。
1.兩岸醫藥衛生合作現狀
嚴格說來,兩岸醫藥衛生合作其實分成三大部分,「醫療、藥品與衛生」。在醫療部分,臺灣醫療體系發展較大陸為早且成熟,在此方面的投資也較多,因此在2000年時,大陸首度開放外資申設醫院,當時取得執照的臺資企業,有旺旺、明基、臺塑等企業。其他企業的醫院體系,也隨著逐步成形。例如,日月光與聯安診所2004年在上海浦東設立景康診所,引進聯安高檔的健康檢查;寶成集團的裕元紀念醫院也準備在廣東成立;日月光則在經營了診所後,後來更往醫院發展。2010年12月3日,大陸國務院辦公廳發佈關於進一步鼓勵和引導社會資本興辦醫療機構的意見,內容放寬了社會資本興辦醫療機構的准入範圍,進一步改善社會資本興辦醫療機構的執業環境,並促進非公立醫院醫療機構持續健康發展等多方面。
目前規模較大的大陸臺資醫院有6間,分別為:廈門長庚、南京明基、湖南旺旺、上海瑞東、辰新和昆山宗仁卿醫院、北京寶島婦產醫院,其中最高投資額為18億人民幣。截至2012年底,已有北京寶島婦產醫院、南京明基醫院等22家臺資及兩岸合資醫院在大陸開設,多集中在沿海地區,規模最大的約有2,000個床位。關於臺資醫院在大陸地區設置狀況,詳見下表。
臺資醫院在大陸設置情況
分類 |
集團名稱 |
醫院所在地 |
開發進度、營運規模 |
醫療體系 |
長庚 |
廈門 |
廈門長庚醫院投資人民幣17.8億元,總計2,000床,2008年5月6日開業,先啟用500床,與臺灣長庚醫院合作。 |
敏盛 |
河南 |
2004年與河南平頂山市第二人民醫院合作成立健檢中心。
2006年與長沙旺旺醫院洽設策略合作。 |
江西 |
擬經管江西中寰國際醫院,800床,預計2008年開業。 |
秀傳 |
上海、寧波 |
2006年、2007年先後在上海、寧波成立秀傳眼科。 |
聯新 |
上海 |
2003年與上海電力醫院合資成立辰新醫院,60床。 |
聯新國際醫院,投資美金1億元,300床,與臺灣壢新醫院合作,尚未動工。 |
企業集團 |
旺旺 |
長沙 |
湖南旺旺醫院,投資人民幣6.4億元,2005年12月31日開業,總計1,200床,建成507床。 |
明基電通 |
南京 |
南京明基醫院,投資人民幣10.5億元,2008年5月12日開業,總計3,000床,先啟用500床,與臺灣中國醫藥大學附設醫院合作。 |
蘇州 |
蘇州明基醫院,預計投資人民幣億元,1,500床,已完成規劃設計,尚未動工。 |
六和 |
昆山 |
昆山宗仁卿紀念醫院,預計2008年啟用,500床,與臺灣高雄醫學大學附設醫院合作。 |
寶成 |
廣州 |
中山市寶元製鞋廠職工醫院,社區醫院。 |
東莞裕元醫院,1992年興建,95床。 |
日月光 |
上海 |
景康健康管理中心,投資人民幣5,000萬元,2005年6月啟用,由臺北聯安診所經營。 |
翔鷺 |
廈門 |
翔鷺國際健康體檢中心及門診部,2007年12月開幕。 |
臺商協會 |
深圳臺商協會 |
深圳 |
深圳愛群醫院,規劃600床,預計投資人民幣7億元,正進行土地公開招標程序。 |
東莞臺商協會 |
東莞 |
東莞臺商醫院,規劃600床,預計投資人民幣7億元,2008年初獲衛生部審批許可,預計2010年開業,尚未動工。 |
嘉善臺商協會 |
浙江嘉善 |
嘉善博愛醫院,預計投資人民幣3億元,2007年12月獲衛生部審批許可,尚未動工。 |
其他 |
環宇投資公司 |
上海浦東 |
上海瑞東醫院,取得55%股權,擬於2008年重新規劃使用。 |
資料來源:作者自行整理。
在藥品方面,在第六次江陳會議時,海基海協兩會已經共同簽署了兩岸醫藥衛生合作協議,其中有一項重要目的在強化兩岸醫療生技產業的發展與管理。
為了能順利讓兩岸生醫療產業十分關注的新藥臨床認證能早日啟動,目前TFDA已領先中國大陸藥監局 (SFDA)成立「兩岸醫藥品合作專案推動辦公室」,開放讓廠商申請試點及專案試辦計劃,啟動兩岸以聯合審查方式,合作審查兩岸同步申請的多中心新藥臨床試驗機制下,2012年12月已有25個案件獲選,等待SFDA做最終審查。(註3)
兩岸醫藥合作的市場廣大,且因為臺資醫院在大陸已有若干家醫院,對於藥品的需求十分龐大,廈門長庚因為有臺灣長庚醫療體系的協助因此能夠在藥品方面獲得一定程度的挹注,但是其他臺資醫院仍然必須透過其他管道和大陸藥商購買昂貴的藥材,對於成本控管極為不利,因此,推動藥品合作將有利大陸的臺資醫院有效降低營運成本。
在衛生通報機制部分,在未簽署「兩岸醫藥衛生合作協議」之前,大陸疫情並未對臺灣呈現透明的資訊,尤其是重大事件如SARS和毒奶粉事件,直接或間接造成臺灣極大的經濟損失,在協議簽署後,雙方同意平時應以書面方式定期互相交換傳染病疫情及衛生檢疫等資訊並儘速通報可能或已構成重大突發公共衛生事件的傳染病疫情,持續溝通及通報相關資訊。如接獲對方查詢時,應儘速給予回應與協助。重大疫情通報的內容,包括病例定義、實驗室檢驗數據、疫情來源、病例數、死亡數及採取的防治措施等。必要時,雙方得商定變更通報內容。如有對方人民在發生重大疫情方受感染的資訊,該方應通報對方。(註4)
2.兩岸醫藥衛生合作瓶頸
兩岸雖然在第六次江陳會已經簽署「兩岸醫藥衛生合作協議」,希望能夠搭建一個有效的醫療衛生平臺,提升解決兩岸健康衛生問題的效能。該協議內容包括加強傳染病防治、中藥材安全管理及中醫藥研究、緊急救治及醫藥品安全管理及研發等四項具體議題,建立正式的合作管道。但是因為兩岸醫藥衛生合作協議強調「五不」(1.不涉及醫學人才培養,2.不開放大陸醫事人員來臺考照,3.不開放大陸醫事人員來臺執業,4.不開放陸資來臺設立醫院,5.不開放大陸醫院健保給付等,因此現階段的醫藥協議仍然有不小的缺口。
正因為兩岸醫療、藥品與衛生存在不對等的思維,同時因為對於醫事人員的培育缺乏共識,縱使目前大陸已經有臺資醫院,但是因為醫療法令與醫師養成制度的差異使得臺資醫院在大陸網羅優秀醫師具一定的困難度,在大陸的臺資醫院面臨的問題如下:(註5)
一、醫師素質良莠不齊
目前大陸公立醫院對醫師的保障優於民營醫院,因此,民營醫院在招募醫師上,較公立醫院困難。此外,大陸自2010 年起,開始試行專科醫師訓練制度,因此,許多公立醫院醫師雖有專科醫師之名,但因缺乏完整一致之專科醫師訓練制度與考核,醫師素質良莠不齊,加上2010年起實施之住院醫師訓練制度,多數受大型(三甲)醫院所壟斷,而新設立之民營醫院,尚受醫院評鑑每三年一級之限制(二乙->二甲->三),至少需6-7年的時間始得成為訓練醫院收訓住院醫師,使其醫師人力招募上更是雪上加霜。
二、臺籍醫師執業範圍受限
大陸醫師職稱大略可分為主治醫師、副主任級醫師及主任級醫師三級,代表其年資及專業程度,亦藉此規範其執業範圍。雖然,2006年4月大陸衛生部宣布,具有臺灣合法行醫資格的醫師,可在大陸申請執業註冊和短期行醫執照,惟無職稱級別之評定,影響臺籍醫師之合法臨床業務範圍,一旦發生糾紛,不僅權利無法保障並可能因觸法而受罰。
三、大陸醫事人員缺工問題,臺資醫院搶不過公立醫院
中國大陸自1998 年起開始嚴格執行各行各業之執業資格證書(俗稱上崗工作證),加上繼續教育之要求(每年或二年需換證),導致市場人力不足。此外,公立醫院內之醫事人員如護士、檢驗員等享有之福利、薪資均與醫師相當,且因近年公立醫院不斷擴張,致使民營醫院更難攬才。另一方面,大陸之醫事教育普遍未制度化,素質參差不齊,而大陸衛生部門雖開放臺籍醫師可直接赴陸換照或考照,但未擴及其他類別醫事人員,因此,臺資醫院之臺籍醫事人員只能提供教育訓練無法直接執行醫療業務。
四、相關成本過高以致獲利有限
大陸診療費十分低廉,門診依醫師職級分別為3-6-9人民幣,而急診僅收1.2人民幣,也因為如此,大陸醫院盛傳所謂「以藥養醫」,意即醫院利用藥價差所得利潤來供作醫師之獎金,更甚者收取藥品回扣作為利得。公立醫院之醫療收費包括藥費一般由政府統一定價,但藥品進價部份則可由醫院自行與廠商議價,而公立醫院因具量大之優勢,民營醫院在議價上難與其競爭取得較低之成本優勢,另一方面,雖然民營醫院收費可較有彈性,但如成為醫保定點醫院,其收費仍須比照公立醫院,其經營之困難由此可見。近年來,大陸政府雖實施壓縮藥價差之措施,但所結餘之費用僅補貼公立醫院,民營醫院無法受惠。至於,人力成本部份,因大陸專業人員分工過細,墊高了人力的需求,加上法規(勞基法)對於勞工之保障高,且近年薪資成長快速,也使經營成本提高許多。此外,大陸對於醫院之各類評鑑、檢查項目眾多,不亞於臺灣且皆按項目收費,如感控、檢驗品質、檢查儀器、輻射安全等,不像臺灣對醫院之查核多數免費性質,也使臺資醫院頗感難以適應。總之,大陸之民營醫院,雖可以公司形態成立,收費也較有彈性,但營利型醫院無稅賦、水電優惠,經營成本較公立醫院高出許多,而非營利型醫院雖享有公立醫院同等之優免,但收費受限制,藥品進價仍高於公立醫院,人事成本也較高,如何抉擇?民營醫院陷入兩難。
3.未來合作方向與可能性
兩岸間的相互往來已不可逆,在人流、金流與物流均大幅成長的情況下,醫藥衛生問題極有可能成為阻礙或倒退兩岸發展的關鍵因素,為免得來不易的交流中斷或萎縮,同時也為建立兩岸新的合作項目,醫藥衛生的交流合作絕對是兩岸交流的重頭戲。
一、建立兩岸醫藥ECFA,讓臺灣醫院的藥品可以免稅進入大陸
隨著兩岸人民之往來越來越密切,除去每年赴陸旅遊的臺灣民眾不計,據估計常住於大陸的臺籍居民約超過200萬人,而臺資醫院因其服務管理模式及醫院氛圍之故,常常是臺胞就醫時的首選,如能透過兩岸談判平臺,適時協助臺資醫院發展,不僅可提供大陸地區臺灣民眾之優良醫療服務,同時可展現臺灣醫療的軟實力,並帶動臺灣國際醫療的發展。
2010年簽訂的兩岸經濟架構協議(ECFA)中,早收清單項目內並未包括藥品。在醫院經營中成本支出有很大比例便是「藥品支出」,同一種藥品透過不同方式與管道取得,往往存在極大的價差,對醫院而言若能取得較低售價的藥品對醫院成本控管來說十分重要。以目前兩岸的特殊關係來看,臺灣可以透過建構類似ECFA的架構來建立專屬醫療產業的ECFA,將臺灣藥品及醫療器材以免稅專用方式進入大陸(僅限臺資醫院使用),如此對已經在大陸設立醫院的臺資企業而言,能夠省下極為龐大的成本支出,也能做為改善醫護人員收入的重要來源,對醫院收益也有極大的幫助,更能讓有意前往大陸投資的醫療事業體或其他臺資企業能有效提高投資醫療產業的項目,同時亦可促進臺灣醫療產業之發展。
二、開放臺籍醫師赴陸習醫資格認定
目前臺灣並不採認大陸醫事相關學歷,然近年來有許多臺灣子弟赴陸習醫,但於畢業後因身分關係,多數無法進入較好之教學(三甲)醫院接受住院醫師訓練,間接導致就業困難,為使臺灣之子弟可於大陸順利就業,並協助臺資醫院招募年輕醫師,且考量我國教學醫院之訓練容量尚有餘裕,可研議開放臺籍陸醫,即臺灣學子赴陸習醫並畢業取得大陸醫師執照者,於臺資醫院接受一段時間之訓練後,如經兩年臨床經驗,得由其薦送赴臺灣之教學醫院,進行短期3-6 個月之臨床進修或接受最長不得逾一年之專科醫師訓練,惟為避免密醫之風險危及病人安全,於臺受訓期間,須全程有資深醫師在旁指導,不得獨立執行業務,違者取消該院之收訓資格。
三、落實衛生資訊交換
大陸屢遭詬病的便是疫情資訊欠缺透明性,作為一個崛起的大國,且又與臺灣往來頻繁,實在不該讓臺灣承受因為隱匿疫情而造成的經濟損失風險。因此,未來兩岸衛生單位對於食品衛生或疫情應有固定交換資訊的管道,及時且充分的資訊揭露是衛生資訊交換的重要工作。
四、陸應鼓勵民辦醫療機構
大陸總理溫家寶曾說:「中國有三座大山亟待剷平,一是教育,上大學難;一是住房,買房子難;一是就醫,看病難,看病貴。」在醫療供給不足的情況下,看病的費用自然居高不下,中研院鄒至莊院士認為大陸早已容許民辦學校,因此開放民辦醫療機構可以改善就醫不足與困難的問題。(註6
註5: 黃昭明,〈大陸臺資醫院的經營策略比較研究:以某三家醫療事業體為例〉,臺灣師範大學博士論文,2013年2月。
註6:鄒至莊,「鼓勵民辦醫療機構是中國應走的方向」,工商時報,2013年3月21日,A6版。
(本專欄文章作者意見不代表論壇立場)